«Я бы обязательно поехала, но у нас бабушка заболела»

Вынуждены приспосабливаться

В марте 2022-го хирург в одной из московских городских больниц, постоянно понижая голос, объясняла мне ситуацию: «Я всем советую: если собирались делать операцию, то именно сейчас, не надо ждать лета. Вы же видите, что происходит… Наши отделения должны перепрофилировать под прием раненых, неизвестно, что будет с оборудованием, уже начали экономить на расходниках. Если надо, делайте операцию сейчас, потом будет некому и нечем…»

Спустя полтора года всё идет своим чередом, словно ничего и не произошло: всё так же назначаются операции, в поликлиниках обычные для зимы очереди, пациенты привычно недовольны врачами. Кажется, что ничего не изменилось. Или только кажется?

«Явных провалов нет, — считает Александр, психиатр, работающий в федеральном научном институте. — Но есть неявные трудности…»

Одна из трудностей — ситуация с лекарствами. По данным врачей, каждый пятый препарат импортного производства ушел с российского рынка. У большинства есть замена — дженерики: кардио- и ангиопрепараты, спазмолитики, антигистамины. Громко заявлял о своем уходе с российского рынка поставщик инсулина, но тут тоже есть отечественные аналоги. Большая часть дженериков — препараты из Китая и Индии. Как правило, всё это давно известные медикам лекарства, которые изучены с точки зрения их действия и в принципе… (на этом месте мои собеседники обычно мнутся) вполне сопоставимы с оригиналами.

«В общем-то, это не катастрофично, — считает Игорь (имя изменено), офтальмолог в одной из федеральных больниц. — Пропал оригинальный препарат для лечения глаукомы, но есть его аналоги, ничуть не хуже. Не стало каких-то лекарств против глазной инфекции — опять же, есть чем их заменить. По крайней мере, для грамотного врача это не составит труда».

Но даже те препараты, которые присутствуют на нашем рынке и производители которых не заявляли об уходе, периодически пропадают. Происходит это по самым разным причинам: то закупки организовали нерасторопно, то требуется лицензирование, а то и вовсе приходится искать обходные пути, чтобы нужные медицинские средства добрались до России.

«Знаю, что одно время у урологов были проблемы с расходниками для роботического оборудования. Потом сердечные клапаны пропадали, трубки для ИВЛ. Но покрутились и достали!» — говорит Оксана (имя изменено), реаниматолог крупного федерального центра.

«Достали» — слово даже не из 1990-х, а из советского прошлого — сегодня звучит всё чаще. Используя личные связи и «серый» импорт, «достают» лекарства, расходные материалы, медицинские изделия. Например, какое-то время были проблемы с поставками безглютенового питания, рассказывает мне коллега Оксаны, специалист по глютеновой нейропатии, но всё же нашли выход — в тех самых «серых» поставках. Это же касается уникальных препаратов для лечения глаукомы.

В центре, в котором Оксана работает, по ее словам, лечатся многие богатые и знаменитые. «Простые» люди тоже могут сюда попасть — по квотам, если бесплатно, или за очень большие деньги. В этом мире высокотехнологичной медицины совсем иные реалии, чем в большинстве медучреждений: высокие зарплаты, полноценные выходные после суточных дежурств, хорошее технологическое оснащение и запас медикаментов.

«Не скажу, что всё идеально, но сейчас ситуация гораздо стабильнее, чем раньше, когда только начали вводить санкции. Вот тогда реально что-то прямо внезапно исчезало. А сейчас приспосабливаемся…» — говорит Оксана.

Медицинское средневековье

При этом многие препараты, которые должны были прийти в Россию, так до нее и не добрались. Это произошло, например, с некоторыми антидепрессантами.

«Один препарат с началом войны от нас ушел, — рассказывает психиатр Александр. — Некоторые фармкомпании планировали завезти на наш рынок определенные лекарства, но, увы, передумали».

«Есть прекрасный зарубежный диагностический препарат, я уже лет восемь жду, что он появится на нашем рынке, — говорит Игорь. — Но у нас ужасающая бюрократия, всё время что-то мешает, сначала ковид, теперь война… Думаю, уже не дождемся его».

Как признаются сами медики, зачастую это связано не только с уходом каких-то компаний с российского рынка. С началом войны усложнилась логистика: путь препарата из-за границы стал длиннее и дороже. Кроме того, лицензирование зарубежных препаратов в России всегда представляло некоторые трудности. В итоге некоторые инновационные зарубежные препараты до нас не доходят.

Обеднение российского лекарственного рынка не может не напрягать. Мы и до войны отставали от развитых стран в медицинском плане лет на сорок, а нынешняя ситуация и вовсе отбросит нас совсем назад, в медицинское средневековье. Как бы не пришлось нам всем в итоге лечиться корой дуба, как рекомендовали некоторые депутаты, или молитвами.

«Ну что вы, — улыбается Оксана, — я уверена, Китай с Индией нас не бросят».

Оксана считает, что нужно развивать собственное производство, разрабатывать собственные технологии, а для этого — платить хорошие деньги фармакологам и химикам. Но тут же рассказывает, что этот специалист уехал, и сын подруги учится на биотехнолога в другой стране, упоминает еще каких-то уехавших знакомых врачей.

В этом заключается еще одна «неявная проблема» с отдаленными последствиями. Уехали не просто многие врачи, а в основном молодые квалифицированные специалисты — из тех, кто читает медицинскую литературу, интересуется, что нового происходит в их специальности и в медицине в целом, знает международные протоколы и предпочитает придерживаться доказательной медицины.

«Сегодняшние молодые врачи зачастую более компетентны, чем их старшие коллеги, которые работают по старинке. Так что их отсутствие обязательно скажется на качестве медицинской помощи», — уверен Александр.

И родину защитить, и ипотеку выплатить

Если в первые месяцы войны врачи надеялись, что всё скоро закончится и их не коснется, то в сентябре прошлого года, когда объявили мобилизацию, стало ясно: еще как коснется, и в первую очередь.

«У меня знакомые на скорой работают. Когда началась мобилизация, очень многим вручали повестки: и мальчикам, и девочкам, — вспоминает Лариса (имя изменено), фельдшер отделения неотложной помощи в подмосковной больнице. — Кто-то сходил в военкомат, его отметили и отпустили. А кого-то забрали…»

Забирали в основном военных медиков, хирургов, травматологов, реаниматологов — тех, чьи знания и умения особенно важны на фронте. Медикам «мирных» специальностей в большинстве случаев дали бронь, но на год, так что она уже недействительна, гипотетически их тоже могут призвать.

Повестки продолжают приходить, но чтобы кого-то недавно забрали на фронт, мои собеседники не слышали. Те, кто дошел до военкомата, рассказывают, что их действительно вызывали для сверки данных. Есть и те, кто предпочел не рисковать и не выяснять, зачем прислали повестку.

Но чаще для привлечения медработников на войну сейчас используют другой ресурс — административный и финансовый. А именно: отправляют на оккупированные территории работать в госпиталях. Оплачивается это хорошо даже по московским меркам — по 200 тысяч рублей врачу, до 150 тысяч рублей — среднему медперсоналу.

«У нас таким образом пытались набрать добровольцев прошлой осенью, когда в Мариуполе открылась больница, — рассказывает Игорь. — Бросили клич в общем чате, все скромно промолчали в ответ».

Но это в многопрофильной больнице. А, например, в травматологических центрах такая командировка — добровольно-принудительная. Считается, что по желанию, но попробуй отказаться от предложения руководства. В итоге врачи ездят на Донбасс как на вахту.

Впрочем, недостатка в желающих поехать в такую командировку, кажется, нет, поскольку это выгодно со всех сторон, просвещает меня Лариса. Во-первых, в этом случае врач гарантированно не попадет на передовую, а будет работать в госпитале непосредственно по своей специальности. А во-вторых, за это еще и заплатят. Поэтому многие даже специально переводятся в те медучреждения, которые отправляют на прифронтовые территории.

«У меня знакомый так устроился в “травму” и уехал, — рассказывает Лариса. — Он там два месяца в госпитале работал, 400 тысяч привез, поди плохо? Правда, один раз по ним попали бомбой, два дня под завалами находились, прежде чем их откопали. Но откопали же…»

По ее словам, такие командировки — хорошая возможность поправить свое материальное положение, особенно если у тебя ипотека, как у самой Ларисы. Женщина вполне серьезно думала об этом варианте: с одной стороны, надо родину защищать, с другой — ипотеку выплачивать. Командировка решает разом обе задачи. Муж, правда, высказывал опасение: вдруг в плен возьмут, это самое страшное. Но жену не отговаривал.

«У нас еще знакомые ребята собирались ехать, такая хорошая компания подобралась, — продолжает Лариса, словно рассказывает о поездке на шашлыки. — Я бы обязательно поехала, но у нас бабушка заболела, нужно было за ней ухаживать…»

Она пытается представить эти командировки как хорошо оплачиваемое приключение, которое не нарушит привычный уклад («говорят, там обычная жизнь идет, даже парикмахерские работают, реснички можно не снимать»), но периодически за этой бравадой проглядывает естественный страх, который она старательно гасит: «Мне уже 45, женщин мобилизуют до 45–50 лет. Так что вряд ли я подойду…»

«Что делать офтальмологу на войне? Здесь он нужнее», — считает Игорь. Так же думают его однокурсники — специалист УЗИ, дерматолог… Сокурсник-реаниматолог просто надеется, что уже достаточно добровольцев уехало. При этом все они для себя решили: если призовут, значит пойду. Кто-то объясняет это тем, что боится уголовного преследования в случае неявки, кто-то в принципе не готов ослушаться. Но за этими рассуждениями внезапно проступает еще один аргумент — профессиональный долг.

«Я же поступала в медицинский в здравом уме, знала, что все медики — военнообязанные, — говорит Оксана. — Ну вот как военные, которые и в мирное время получают зарплату, а в военное должны идти воевать, рисковать своей жизнью. Вот так и мы, медики. Не имеет значения, что мы думаем о происходящем… Наша профессия — спасать людей, если хотите, это наш долг».

Ни почета, ни денег

В пандемию ковида медики тоже спасали людей. Но тогда слово «врач» звучало гордо, им оказывали всяческий почет и уважение. И платили достойные деньги: помимо оклада, разных надбавок за дежурства и стаж — так называемые «ковидные», которые были существенной прибавкой к зарплате.

Сейчас всё развернулось на 180 градусов, когда ни почета, ни денег. Доплаты потихоньку срезали — их оставили только для медиков, которые работают в военном госпитале и лечат раненых. У остальных помимо оклада есть лишь стимулирующие надбавки, которыми руководство «стимулирует» на свое усмотрение в зависимости от своего бюджета.

Аттракционы невиданной щедрости в виде закупок нового современного оборудования, на котором было бы приятно и, главное, эффективно работать, также, похоже, закончились.

«Больших запасов медоборудования никто не делает, это просто невозможно, — говорит Олег (имя изменено), представитель компании по закупке медоборудования. — Ну, хранились на складе, может, один-два прибора, их расчехлили. Главная проблема впереди, когда оборудование неизбежно начнет ломаться, как это произошло с самолетами. У оборудования тоже определенный запас прочности, а потом дистрибьюторы вынуждены будут обращаться к зарубежным производителям.

Да что оборудование — некоторые больницы даже на медицинских изделиях вынуждены экономить.

«У нас во время ковида стояли коробки с одноразовыми перчатками, — делится Лариса. — Мы их разобрали себе с запасом, но он уже закончился. А новые перчатки, которые сейчас выдали, никуда не годятся, какая-то дешевая резина. Я сама купила нормальные за свои деньги. Утром как надела, можно целый день не снимать…

— Но они же одноразовые?

— Одноразовые, но приходится использовать как многоразовые. У меня зарплаты не хватит, если буду менять их после каждого пациента».

И это не единичный случай. Тут же вспоминаю, как знакомая жаловалась: в районной поликлинике лабораторная медсестра брала кровь у пациентов, не меняя перчаток. Лишь иногда брызгала на них антисептиком.

Назад в СССР?

Отставать мы будем и дальше, причем всё сильнее, уверены многие. Переориентирование бюджета на военные цели и уменьшение расходов на здравоохранение неизбежно приведет к печальным последствиям — сокращению научных исследований и фармразработок, закупок зарубежных препаратов и технологий. А отсутствие инновационных технологий неизбежно скажется на образовательном уровне врача.

«Мои коллеги и раньше не очень интересовались, что нового есть в их специальности, и научную литературу читали лишь по необходимости. А теперь доступ к ней закрыли, так что есть веская причина вообще не читать», — говорит Игорь.

«У нашего доктора очень мало мотивации образовываться, учиться, — поддерживает коллегу Александр. — Он слишком загружен, чтобы самостоятельно стремиться получать знания. Но даже если он очень сильно повысит свой уровень, это не приведет к повышению его доходов».

Тем немногим, кто хочет учиться и развиваться, становится всё труднее. Доступ ко многим научным публикациям платный, без карты иностранного банка оплатить нужное руководство невозможно. На научную конференцию поехать теперь проблематично по той же причине, по которой лекарствам трудно добраться до нас: очень долгая и дорогая дорога. Стажировок тоже почти не стало, закрываются и возможности сотрудничества.

«Знаю несколько печальных историй, — рассказывает Александр. — В одном случае российского ученого попросили выйти из редколлегии серьезного иностранного научного журнала, долго извинялись, но тем не менее.

Для самих врачей получение новых знаний — инвестиция в себя и свое будущее. Кто-то, собрав все ресурсы, уезжает учиться. Другие ведут частный прием, иногда прямо на своем основном рабочем месте. В принципе, делиться контактами хорошего специалиста всегда было принято. Но сейчас происходит серьезный откат в советское прошлое, когда договориться о приеме предпочитают лично с врачом и платят ему в карман, а не в кассу.

Черта нового времени: прием нередко ведется онлайн, тем более что среди клиентов есть уехавшие от войны соотечественники. И вот тут специалисту и пригождаются его знания: он может назначить современную французскую мазь от дерматита, которая у нас стоит феерических денег, или антидепрессант, который ушел с российского рынка. Может назначить исследования — ровно те, которые нужны для диагностики, исключив лишние.

«За рубежом пересадка хрусталика, например, амбулаторная процедура, а у нас требуется госпитализация и целый комплекс исследований, — поясняет Игорь. — Последние десять лет были какие-то поползновения вперед, но они так и остались поползновениями…»

Впрочем, насчет того, какие перспективы у российской медицины, мнения врачей диаметрально противоположны: от горько-пессимистичного до патриотично-оптимистичного. Некоторые уверены, что мы создадим свою медицину и опять всех победим.